El nombre más aceptado es el de insuficiencia hepática aguda grave (IHAG), la cual se define como la aparición de insuficiencia hepática en el contexto de una hepatopatía aguda en un hígado previamente sano.
De acuerdo al tiempo transcurrido entre la aparición de los primeros síntomas y la encefalopatía hepática se han descrito diferentes cursos clínicos, de ellos los que más se utilizan es el introducido por primera vez por Trey et al (fulminante de 0 a 14 días y subfulminante de 15 a 60 días).
ETIOLOGÍA
En nuestro medio la hepatitis viral continúa siendo la causa más frecuente 80%), otras causas son las hepatitis por fármacos, hepatitis tóxica, la esteatosis aguda del embarazo y con mucho menor frecuencia la hepatitis isquémica, hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson, etc.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
En general los criterios diagnósticos son:
o Hepatopatía aguda (menor de 6 meses de evolución).
o Encefalopatía aguda como signo de insuficiencia hepática.
o Descenso en la tasa de protrombina.
o Hígado previamente sano (aunque se está empezando a considerar que los casos que se producen sobre hepato-patías leves con buen pronóstico a largo plazo deben considerarse también)
El Enfoque Diagnóstico Incluye tres puntos principales:
1. Diagnóstico de la IHAG cumpliendo los criterios diagnósticos, descartando hepatopatía crónica de base y otras causas de encefalopatía.
2. Diagnóstico de la causa.
3. Diagnóstico de las complicaciones de la insuficiencia hepática.
ESTUDIO
El paciente debe ser hospitalizado en la UCI:
1. Se debe realizar una historia clínica completa con especial énfasis en la exposición reciente a virus, fármacos y tóxicos.
2. Examen físico identificando signos que orienten a la etiología, descartando signos de hepatopatía crónica, detectando complicaciones y signos de gravedad.
3. Exploraciones complementarias:
a. De acuerdo a la posibilidad etiológica se deben solicitar serologías virales.
b. Cuando exista sospecha, determinaciones toxicológicas.
c. Ecografía abdominal para descartar signos sugestivos de hepatopatía crónica, enfermedad infiltrativa hepática, trombosis de venas suprahepáticas y demostrar permeabilidad portal y de la artería hepática.
d. De ser posible biopsia hepática, preferentemente por vía trasyugular.
e. Bioquímica, sedimento y cultivos de líquidos biológicos cuando existan (ascitis y líquido pleural).
f. Hemocultivos y urocultivos.
g. Según evolución glicemia que generalmente se hace un mínimo de 4 veces al día.
h. Diariamente bioquímica completa con pruebas de función hepática y renal, cuadro hemático, tiempos de coagulación y equilibrio ácido-base.
i. Monitoreo continuo de la presión intracraneal en todos los pacientes con
encefalopatía grado III ó IV.
j. Monitoreo estricto, de ser necesario con catéter de Swan-Ganz.
TRATAMIENTO
La posibilidad de realizar trasplante hepático ha cambiado la historia de la IHAG. De esta forma la sobrevida con manejo médico solamente, en los casos que progresan a encefalopatía G III ó IV es del 10 al 40%, en tanto que los pacientes en los cuales se realiza trasplante hepático la sobrevida puede llegar a ser del 60 a 80%.
Deben recibir una dieta hipoprotéica (20 a 60 gr/d) con o sin sal, únicamente si el paciente se encuentra en encefalopatía G I. De ser posible, la
nutrición enteral es el método preferido ya que mantiene la integridad de la mucosa gastrointestinal.
b. Hidratación
Estos pacientes presentan marcados cambios hemodinámicos. La vasodilatación es marcada y se acompaña de incremento en el gasto cardíaco. Esta hipovolemia relativa causa hipotensión a pesar del aumento del gasto cardíaco. No hay estudios clínicos que comparen el uso de cristaloides en relación con los coloides. Se debe mantener una adecuada presión arterial para evitar complicaciones renales, metabólicas e incluso hepáticas; en este sentido
es apropiado el uso de vasoconstrictores. Se debe tener en cuenta el uso de dextrosa para evitar los períodos de hipoglicemia.
c. Ventilación mecánica
La intubación orotraqueal está indicada por diferentes razones en la IHAG, pero
usualmente no por hipoxemia. En pacientes con encefalopatía GIII la agitación y la agresividad es frecuente, por lo que la sedación puede ser necesaria para el monitoreo y tratamiento adecuado. De todas formas, aunque en los estadios tempranos, la función pulmonar es respetada, un gran porcentaje de pacientes progresan a disfunción orgánica múltiple con compromiso pulmonar.
La sedación profunda no es recomendada de rutina ya que puede producir mayor depresión cardiovascular y una recuperación hepática más lenta, sin embargo, el riesgo debe sopesarse en casos en que se necesite evitar el incremento de la presión intracraneal.
d. Coagulopatía
Debe administrarse plasma fresco cuando existan manifestaciones hemorrágicas
clínicamente significativas o antes de realizar exploraciones invasivas con alto riesgo de presentar complicaciones hemorrágicas.
e. Manejo del edema cerebral
El edema cerebral constituye la causa más frecuente de muerte en pacientes con IHAG (50%). Generalmente los pacientes con encefalopatía GIII son llevados a intubación orotraqueal y ventilación mecánica para ser llevados a monitorización de la presión intracraneal (PIC). El objetivo deber ser mantener la PIC menor de 20 mmHg y la presión de perfusión cerebral mayor de 50 mmHg. Las recomendaciones generales son:
a. Levantar la cabecera a 30° para asegurar el drenaje cerebral adecuado.
b. Mantener el paciente libre de estímulos.
c. Si a pesar de todo se presenta hipertensión endocraneana se debe iniciar hiperventilación mecánica e iniciar diuresis forzada.
6. Infecciones bacterianas y fúngicas
Puede presentarse ene un 80 y 33% de los pacientes respectivamente. La administración de pautas de descontaminación intestinal selectiva protegen contra la aparición de complicaciones infecciosas en estos pacientes.
7. Insuficiencia renal
Se presenta hasta en un 50% de los pacientes y su desarrollo empobrece el pronóstico. Su tratamiento requiere determinar la causa, que de ser funcional, mejora con la recuperación hepática. Se debe ajustar el estado volémico, retirar o ajustar los fármacos nefrotóxicos y manejar las complicaciones asociadas.
2. Medidas específicas dependiendo de la causa de la insuficiencia hepática
aguda grave
1. El aciclovir y el ganciclovir son alternativas terapéuticas para las infecciones por VHS, VHZ y CMV.
2. Retirar tempranamente el posible fármaco hepatotóxico.
3. La N-acetilcysteina puede ayudar a disminuir el grado de lesión hepática en las intoxicaciones por paracetamol si se administra en las primeras 72 horas.
4. En el hígado de choque con o sin estasis asociado, se deben corregir los trastornos hemodinámicos asociados.
5. El tratamiento inmunosopresor puede ser eficaz en casos de origen autoinmune.
6. La interrupción inmediata del embarazo mejora sensiblemente el pronóstico en caso de esteatosis gravídica con IHAG.
7. La D-penicilamina constituye una alternativa terapéutica en el caso de enfermedad de Wilson.
8. La derivación portosistémica por vía transyugular junto con el tratamiento de la enfermedad de base constituye una alternativa en el síndrome de Budd-Chiari.
9. El tratamiento antibiótico puede resolver los casos debidos a infecciones bacterianas sistémicas.
10. El trasplante hepático es la única alternativa terapéutica que ha demostrado eficacia en mejorar la supervivencia global de los pacientes con IHAG. Las indicaciones son:
encefalopatía hepática G III independiente del curso evolutivo, empeoramiento de la IHAG tras mejoría inicial, ausencia de mejoría tras 72 horas de tratamiento conservador en aquellos casos de curso no fulminante. Se consideran contraindicaciones infección por VIH, edad superior a 65 años, enfermedades basales de mal pronóstico, trombosis portal y complicaciones de la IHAG no controlables.
BIBLIOGRAFIA
1. McDonal, Burrougs and Feagan. Gastroenterología y hepatología basada en la
evidencia. BMJ 1999.
2. O'Grady. Acute liver failure: redefining the syndromes. Lancet 1993; 342: 273-5.
3. Bihari D.J. Cardiovascular, pulmonary and renal complications of fulminant hepatic
failure. Semin Liver Dis 1986;6:119-28.
4. Riordan S., Williams R. Fulminant hepatic Failure. Clinics in Liver Disease.
Febrero, 2000.
2004
De acuerdo al tiempo transcurrido entre la aparición de los primeros síntomas y la encefalopatía hepática se han descrito diferentes cursos clínicos, de ellos los que más se utilizan es el introducido por primera vez por Trey et al (fulminante de 0 a 14 días y subfulminante de 15 a 60 días).
ETIOLOGÍA
En nuestro medio la hepatitis viral continúa siendo la causa más frecuente 80%), otras causas son las hepatitis por fármacos, hepatitis tóxica, la esteatosis aguda del embarazo y con mucho menor frecuencia la hepatitis isquémica, hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson, etc.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
En general los criterios diagnósticos son:
o Hepatopatía aguda (menor de 6 meses de evolución).
o Encefalopatía aguda como signo de insuficiencia hepática.
o Descenso en la tasa de protrombina.
o Hígado previamente sano (aunque se está empezando a considerar que los casos que se producen sobre hepato-patías leves con buen pronóstico a largo plazo deben considerarse también)
El Enfoque Diagnóstico Incluye tres puntos principales:
1. Diagnóstico de la IHAG cumpliendo los criterios diagnósticos, descartando hepatopatía crónica de base y otras causas de encefalopatía.
2. Diagnóstico de la causa.
3. Diagnóstico de las complicaciones de la insuficiencia hepática.
ESTUDIO
El paciente debe ser hospitalizado en la UCI:
1. Se debe realizar una historia clínica completa con especial énfasis en la exposición reciente a virus, fármacos y tóxicos.
2. Examen físico identificando signos que orienten a la etiología, descartando signos de hepatopatía crónica, detectando complicaciones y signos de gravedad.
3. Exploraciones complementarias:
a. De acuerdo a la posibilidad etiológica se deben solicitar serologías virales.
b. Cuando exista sospecha, determinaciones toxicológicas.
c. Ecografía abdominal para descartar signos sugestivos de hepatopatía crónica, enfermedad infiltrativa hepática, trombosis de venas suprahepáticas y demostrar permeabilidad portal y de la artería hepática.
d. De ser posible biopsia hepática, preferentemente por vía trasyugular.
e. Bioquímica, sedimento y cultivos de líquidos biológicos cuando existan (ascitis y líquido pleural).
f. Hemocultivos y urocultivos.
g. Según evolución glicemia que generalmente se hace un mínimo de 4 veces al día.
h. Diariamente bioquímica completa con pruebas de función hepática y renal, cuadro hemático, tiempos de coagulación y equilibrio ácido-base.
i. Monitoreo continuo de la presión intracraneal en todos los pacientes con
encefalopatía grado III ó IV.
j. Monitoreo estricto, de ser necesario con catéter de Swan-Ganz.
TRATAMIENTO
La posibilidad de realizar trasplante hepático ha cambiado la historia de la IHAG. De esta forma la sobrevida con manejo médico solamente, en los casos que progresan a encefalopatía G III ó IV es del 10 al 40%, en tanto que los pacientes en los cuales se realiza trasplante hepático la sobrevida puede llegar a ser del 60 a 80%.
- Medidas inespecíficas independiente de la causa de la IHAG
Deben recibir una dieta hipoprotéica (20 a 60 gr/d) con o sin sal, únicamente si el paciente se encuentra en encefalopatía G I. De ser posible, la
nutrición enteral es el método preferido ya que mantiene la integridad de la mucosa gastrointestinal.
b. Hidratación
Estos pacientes presentan marcados cambios hemodinámicos. La vasodilatación es marcada y se acompaña de incremento en el gasto cardíaco. Esta hipovolemia relativa causa hipotensión a pesar del aumento del gasto cardíaco. No hay estudios clínicos que comparen el uso de cristaloides en relación con los coloides. Se debe mantener una adecuada presión arterial para evitar complicaciones renales, metabólicas e incluso hepáticas; en este sentido
es apropiado el uso de vasoconstrictores. Se debe tener en cuenta el uso de dextrosa para evitar los períodos de hipoglicemia.
c. Ventilación mecánica
La intubación orotraqueal está indicada por diferentes razones en la IHAG, pero
usualmente no por hipoxemia. En pacientes con encefalopatía GIII la agitación y la agresividad es frecuente, por lo que la sedación puede ser necesaria para el monitoreo y tratamiento adecuado. De todas formas, aunque en los estadios tempranos, la función pulmonar es respetada, un gran porcentaje de pacientes progresan a disfunción orgánica múltiple con compromiso pulmonar.
La sedación profunda no es recomendada de rutina ya que puede producir mayor depresión cardiovascular y una recuperación hepática más lenta, sin embargo, el riesgo debe sopesarse en casos en que se necesite evitar el incremento de la presión intracraneal.
d. Coagulopatía
Debe administrarse plasma fresco cuando existan manifestaciones hemorrágicas
clínicamente significativas o antes de realizar exploraciones invasivas con alto riesgo de presentar complicaciones hemorrágicas.
e. Manejo del edema cerebral
El edema cerebral constituye la causa más frecuente de muerte en pacientes con IHAG (50%). Generalmente los pacientes con encefalopatía GIII son llevados a intubación orotraqueal y ventilación mecánica para ser llevados a monitorización de la presión intracraneal (PIC). El objetivo deber ser mantener la PIC menor de 20 mmHg y la presión de perfusión cerebral mayor de 50 mmHg. Las recomendaciones generales son:
a. Levantar la cabecera a 30° para asegurar el drenaje cerebral adecuado.
b. Mantener el paciente libre de estímulos.
c. Si a pesar de todo se presenta hipertensión endocraneana se debe iniciar hiperventilación mecánica e iniciar diuresis forzada.
6. Infecciones bacterianas y fúngicas
Puede presentarse ene un 80 y 33% de los pacientes respectivamente. La administración de pautas de descontaminación intestinal selectiva protegen contra la aparición de complicaciones infecciosas en estos pacientes.
7. Insuficiencia renal
Se presenta hasta en un 50% de los pacientes y su desarrollo empobrece el pronóstico. Su tratamiento requiere determinar la causa, que de ser funcional, mejora con la recuperación hepática. Se debe ajustar el estado volémico, retirar o ajustar los fármacos nefrotóxicos y manejar las complicaciones asociadas.
2. Medidas específicas dependiendo de la causa de la insuficiencia hepática
aguda grave
1. El aciclovir y el ganciclovir son alternativas terapéuticas para las infecciones por VHS, VHZ y CMV.
2. Retirar tempranamente el posible fármaco hepatotóxico.
3. La N-acetilcysteina puede ayudar a disminuir el grado de lesión hepática en las intoxicaciones por paracetamol si se administra en las primeras 72 horas.
4. En el hígado de choque con o sin estasis asociado, se deben corregir los trastornos hemodinámicos asociados.
5. El tratamiento inmunosopresor puede ser eficaz en casos de origen autoinmune.
6. La interrupción inmediata del embarazo mejora sensiblemente el pronóstico en caso de esteatosis gravídica con IHAG.
7. La D-penicilamina constituye una alternativa terapéutica en el caso de enfermedad de Wilson.
8. La derivación portosistémica por vía transyugular junto con el tratamiento de la enfermedad de base constituye una alternativa en el síndrome de Budd-Chiari.
9. El tratamiento antibiótico puede resolver los casos debidos a infecciones bacterianas sistémicas.
10. El trasplante hepático es la única alternativa terapéutica que ha demostrado eficacia en mejorar la supervivencia global de los pacientes con IHAG. Las indicaciones son:
encefalopatía hepática G III independiente del curso evolutivo, empeoramiento de la IHAG tras mejoría inicial, ausencia de mejoría tras 72 horas de tratamiento conservador en aquellos casos de curso no fulminante. Se consideran contraindicaciones infección por VIH, edad superior a 65 años, enfermedades basales de mal pronóstico, trombosis portal y complicaciones de la IHAG no controlables.
BIBLIOGRAFIA
1. McDonal, Burrougs and Feagan. Gastroenterología y hepatología basada en la
evidencia. BMJ 1999.
2. O'Grady. Acute liver failure: redefining the syndromes. Lancet 1993; 342: 273-5.
3. Bihari D.J. Cardiovascular, pulmonary and renal complications of fulminant hepatic
failure. Semin Liver Dis 1986;6:119-28.
4. Riordan S., Williams R. Fulminant hepatic Failure. Clinics in Liver Disease.
Febrero, 2000.
2004
